Aquisições motoras em crianças com paralisia cerebral, submetidas a intervenções fisioterapêuticas através das técnicas neuroevolutiva de Bobath e Hidroterapia.

Monografia apresentada como requisito parcial para à obtenção do titulo de especialista em Motricidade Humana da Universidade Castelo Branco/RJ, 2009.

Autora: Mary Diva Portugal Makkhoul

Orientador: Prof. Vernon Silva Furtado

RESUMO

Objetivos: Comparar as respostas motoras obtidas após realização de dois programas de recuperação motora, a facilitação neuroevolutiva de Bobath e a  hidroterapia,  em crianças com paralisia cerebral espásticas diparéticas, através de levantamento bibliográfico, incluindo artigos, em um período de dez anos.Método: Realizou-se uma revisão da literatura com limitação temporal de 1998 e 2009, versando sobre o tratamento da paralisia cerebral, através da facilitação neuroevolutiva de Bobath e da hidroterapia.Resultados: Dos 209 trabalhos localizados 57 foram excluídos por se tratarem de revisões de literatura. Destes, 102 foram utilizados, sendo 64 publicações sobre hidroterapia no tratamento da paralisia cerebral inclusive dissertações e monografias. Apenas 38 publicações sobre o método Bobath no tratamento da paralisia cerebral. Não foi encontrada nenhuma dissertação ou tese sobre o Bobath, apenas monografias. Conclusão: Não foi encontrada nenhuma publicação de estudo comparativo entre as duas técnicas. Apesar das evidências clinicas dos benefícios do tratamento fisioterapêutico através do Método Bobath e da Hidroterapia aplicada à crianças com paralisia cerebral, há uma falta substancial de estudos que comprovem a evidência cientifica das referidas técnicas.Portanto, novas pesquisas são necessárias para confirmação desses achados.

Unitermos: Paralisia cerebral, tratamento fisioterapêutico, Método de Bobath e Hidroterapia.

I - INTRODUÇÃO

As condutas terapêuticas têm por objetivo, modificar a resposta motora de uma criança com lesão cerebral e torná-la  semelhante à de crianças normais, baseados  em sua  capacidade   em adquirir novas respostas à estimulação. Vários métodos têm sido utilizados no tratamento da Paralisia cerebral, como a abordagem fisioterapêutica clássica utilizando método Bobath, que se estrutura em processos de facilitação motora, por inibição de padrões tônicos patológicos associados a pontos chaves de controle. A hidroterapia, um método que utiliza o meio liquido visando a facilitação neuromotora tem, também, sido muito empregada como instrumento terapêutico, visando o desenvolvimento e/ou potencialização de habilidades motoras e as atividades diversas neste tipo de criança.

Revisando as pesquisas realizadas nos últimos dez anos através de meios científicos como a SCIELO, LILACS, PUBMED, BIREME., MEDLINE, encontraram-se muitos estudos centrados na descrição da doença, tratamento medicamentoso, cirúrgico  e suas complicações. Estudos comprovando a real eficácia das técnicas reabilitatórias ou mesmo estudos comparativos sobre as mesmas, não foram encontrados na literatura consultada. Diante disto resolveu-se elaborar este estudo, através da revisão da literatura, com a atuação do fisioterapeuta nas técnicas de Bobath e da Hidroterapia com intuito de avaliar a eficácia das duas técnicas de tratamento reabilitatório.  

Esta investigação visa suprir a demanda para este tipo de informação, com isto a implementação de condutas de prevenção e reabilitação, a facilidade para elaboração de protocolos, o desenvolvimento de serviços e principalmente profissionais especializados, será a condição essencial para que ocorra melhoria na qualidade de vida e a inclusão social das pessoas com paralisia cerebral.

Este estudo enquadra-se na área de concentração I do PROCIMH, na Dimensão das Variáveis Biofísicas da Motricidade Humana, pois trata de uma investigação da influência dos distúrbios e condutas terapêuticas sobre o sistema motor, e de suas condutas e comportamentos motores, sendo parte integrante da linha de pesquisa Mecanismos e Processos da Aprendizagem Motora, visto que o objeto de estudo (crianças com paralisia cerebral) e as circunstâncias (as terapias a serem estudadas), contribuirá de forma positiva buscando torná-las o mais semelhante possível à crianças normais, baseados  em sua capacidade de adquirir novas respostas à estimulação.

1.1.  O problema

Constituiu-se problema desta investigação: existem respostas diferenciadas nas condutas terapêuticas utilizando a facilitação neuroevolutiva de Bobath e a hidroterapia, em relação à aquisição das condutas motoras de crianças com paralisia cerebral?

1.2 Objetivos do estudo

1.2.1. Geral  

·         Comparar as respostas motoras obtidas após realização de dois programas de recuperação motora, a  facilitação neuroevolutiva de Bobath e  a  hidroterapia,  em crianças com paralisia cerebral espásticas diparéticas, através de levantamento bibliográfico, incluindo artigos, em um período de dez anos.

1.2.2. Específicos.

·         Realizar um levantamento bibliográ­fico, incluindo artigos sobre o tratamento através da facilitação neuroevolutiva de Bobath e  a  hidroterapia, em crianças com paralisia cerebral espásticas diparéticas, em um período de dez anos.

·         Comparar os resultados obtidos nos dois programas de recuperação motora.

·         Discutir os resultados obtidos nos dois programas de recuperação motora.

1.3 Justificativa.

O objetivo do tratamento reabilitatório nas lesões cerebrais, mais do que em qualquer outra condição é o de tornar o individuo mais independente possível, considerando-se os limites e as potencialidades de cada um.

Existem numerosos métodos utilizados para tratamento das lesões cerebrais, sendo a abordagem fisioterápica clássica o método Bobath, que é baseado na facilitação motora por inibição de padrões tônicos patológicos através de pontos chaves de controle.

Também bastante utilizado, a hidroterapia tem como objetivo a redução do tônus muscular, relaxamento, aumento da amplitude articular, reeducação muscular, fortalecimento muscular, restauração de padrões normais de movimento, além de melhora da resistência geral.

Apesar de haver muitos estudos comprovando a eficácia das técnicas fisioterápicas no tratamento da criança com lesões cerebrais, pouco se tem conhecimento sobre as respostas motoras de cada terapêutica.

Desta forma é mister a necessidade de um planejamento do tratamento, baseado em uma técnica com eficácia comprovada.

O presente estudo buscará evidenciar e comparar a eficácia dos métodos avaliados em relação à aquisição das condutas motoras, visando suprir a demanda para este tipo de informação. .

Pelas considerações apresentadas e tendo a certeza da carência ao acesso e da pobreza das produções cientificas especializadas sobre Paralisia Cerebral, prevê-se uma clareza da relevância dos temas que serão abordados neste estudo para  suprir as demandas  dos profissionais da reabilitação.

A escolha das técnicas a serem estudadas se deu pelo fato de serem as mais comumente utilizadas em reabilitação, entretanto sem sua eficácia comprovada de forma comparativa. 

1.4 Relevância

A temática é relevante por buscar valorizar a atuação profissional do fisioterapeuta, presente em todo ato de assistência à saúde.

Este estudo apontará para uma implementação de condutas de prevenção e reabilitação, bem como a facilitação da elaboração de protocolos, atualização dos serviços, e principalmente dos profissionais, pois evidenciará  uma proposta terapêutica mais eficaz, e fornecerá subsídios para um programa terapêutico reabilitatório na paralisia  cerebral.

1.5 Hipóteses

H0.  Não existem respostas diferenciadas na aquisição das condutas motoras em crianças com paralisia cerebral, quando se  utiliza a técnica da  facilitação neuroevolutiva de Bobath, comparativamente à prática de Hidroterapia.

H1. Existem respostas diferenciadas na aquisição das condutas motoras em crianças com paralisia cerebral, quando se utiliza a Hidroterapia, em relação a técnica da  facilitação neuroevolutiva de Bobath.

II. FUNDAMENTAÇÃO TEÓRICA

Na literatura especializada encontra-se uma gama de definições que conceituam a paralisia cerebral, porém até as definições mais aceitas diferem, , entre si. Até mesmo o termo “Paralisia Cerebral”, embora amplamente difundido e utilizado na prática, não é considerado adequado, pois significaria uma ausência total de atividade cerebral, o que não ocorre nestes quadros. Talvez fosse mais correto o emprego do termo genérico, “criança com lesão cerebral”. O termo “Encefalopatia Crônica Infantil Não-Evolutiva” também tem sido bastante utilizado, embora compreenda numerosas afecções com várias etiologias e quadros clínicos muito diversos que afetam cronicamente o SNC da criança.

A enfermidade foi descrita pela primeira vez em 1860 pelo Dr. William Little, um ortopedista inglês, tendo relacionado estas alterações com a hipóxia perinatal ao dos traumas de parto como fatores determinantes de lesões cerebrais irreversíveis. ^{( (} FONSECA, L.F.; Et al; 2002)

Foram observadas 47 crianças que possuíam como características rigidez muscular, em especial nos membros inferiores e em menor grau nos membros superiores. Estas crianças tinham dificuldade em pegar objetos, engatinhar e andar e não melhoravam com seu crescimento, nem tão pouco pioravam. Tal condição foi chamada de “Síndrome de Little, (FONSECA, L.F.; Et al; 2002)

A expressão "Paralisia Cerebral" foi cunhada por Freud em 1897, onde a expressão empregada foi "Paralisia Cerebral Infantil", dando a entender que o paciente acometido por ela ficaria imobilizado, fato este que ocorre somente com uma parcela dos pacientes, Freud discordou de Little ao observar que crianças com paralisia cerebral geralmente apresentavam outros problemas, como por exemplo: retardo mental, distúrbios visuais, convulsões, entre outros. Então, ele sugeriu que a desordem poderia algumas vezes afetar o cérebro antes do nascimento, durante o desenvolvimento cerebral fetal (DIAMENT, A, 1996).

Ao estudar a Síndrome de Little, Phelps (in Ingram) generalizou o termo Paralisia Cerebral a fim de diferenciá-lo do termo Paralisia Infantil, a poliomielite, que consiste em paralisias flácidas^{, (}FONSECA, L.F.; Et al; 2002)

Em 1958 o Simpósio de Oxford promovido pelo Little Club propôs que PC seria um distúrbio motor qualitativo persistente devido à interferência não progressiva no desenvolvimento cerebral, surgindo antes dos 3 anos de vida, MAKEITH, R.C,et al, 1959. Porém a definição mais citada é que PC é um termo amplo que abriga um grupo, não progressivo, mas geralmente mutável, de síndromes motoras secundárias a lesão ou anomalias do cérebro que aconteceram nos estágios precoces do seu desenvolvimento (DIAMENT, A, 1996).

Em meados dos anos 60 do século XX, Christensen & Melchior consideraram PC como um grupo de distúrbios caracterizados por reduzida habilidade em fazer uso voluntário dos músculos, condição causada por um distúrbio cerebral não-progressivo e não hereditário, o qual se inicia antes ou no momento do parto ou nos primeiros anos de vida. Assim, afastam-se quaisquer moléstias de origem heredodegenerativa, mas pode levar a questionamentos quanto a quadros resultantes de aberrações cromossômicas, inclusive porque alguns autores chegaram a classificar a trissomia do cromossomo 21 como PC de origem pré-natal, o que não corresponde às definições propostas, uma vez que não cursa com paralisia, nem alterações posturais ou do movimento, podendo haver apenas alteração do tônus muscular (hipotonia) que tende a melhorar com o avançar da idade. (DIAMENT, A, 1996).

No inicio dos anos 80 do século XX, cientistas analisaram extensivamente dados de um estudo governamental de mais de 35 mil nascimentos e se surpreenderam ao descobrir que tais complicações aconteciam em apenas parte dos casos, provavelmente em menos de 10%. Na maioria em questão não foi possível identificar a causa da Paralisia Cerebral. Estes achados do estudo perinatal do Instituto de Distúrbios Neurológicos (National Institute of Neurological Disorders and Stroke – NINDS) alteraram profundamente as teorias acerca da Paralisia Cerebral e estimularam os pesquisadores a descobrirem outras causas.

Para compreender PC, precisamos considerar que o desenvolvimento neurológico se inicia na concepção e o processo de mielinização do sistema nervoso central começa no período fetal e continua até a vida adulta, apesar de estar quase completo nos dois primeiros anos de vida, quando ocorrem cerca de 80% deste processo. As mais rápidas mudanças no grau de mielinização ocorrem nos primeiros 8 meses de vida e em algumas áreas, tal processo se estende até o final do segundo ano de idade, prosseguindo até a vida adulta em outros casos, em um ritmo bastante lento.

2.1 ASPECTOS EPIDEMIOLOGICOS

Devido à heterogenicidade de conceitos , bem como as dificuldades de se estabelecer critérios diagnósticos uniformes, já que não é uma doença de notificação compulsória e nem sempre é reconhecida por pais e médicos assistentes, é uma tarefa um tanto quanto difícil determinar incidência e prevalência da PC  ( DIAMENT, 1996).

A PC tem mantido a mesma incidência nos últimos anos, contudo a prevalência das formas moderadas e severas está entre 1,5 e 2.5 por 1.000 nascidos vivos nos países desenvolvidos. Em países subdesenvolvidos, considerando todos os níveis da PC a incidência deve chegar a 7:1.000 (FONSECA, 2002).

Não existe pesquisa específica e oficial no Brasil a respeito da incidência de portadores de deficiências física, sensorial ou mental. Segundo Edelmuth,1982, surgem no Brasil, 17.000 novos casos de PC ao ano .

Schwartzman,1993 ainda refere que não há dados para se afirmar se a incidência da encefalopatia está se modificando ou não nos EUA nestas últimas décadas; o autor refere que trabalhos publicados em países industrializado em anos recentes não têm demonstrado uma queda na ocorrência da encefalopatia.

As incertezas quanto a uma definição etiológica da paralisia cerebral continuam existindo apesar do progresso nas pesquisas. Os fatores de risco tradicionalmente reconhecidos, tais como prematuridade e baixo peso, asfixia perinatal e apgar baixo, são questionáveis como fatores determinantes da paralisia cerebral, ganhando maior valor quando associados a outros fatores como imaturidade neurológica, hemorragia intraventricular, necrose da substância branca e malformações congênitas (no SNC e fora dele), além de outras causas como: infecções congênitas, hiperbilirrubinemia, toxoplasmose, rubéola, citomegalovirus. A ingestão, pela mãe, de estrogeno e hormônio para tiróide também são associados à paralisia cerebral,

Levitt, 2001 conceituou ECI como um grupo de condições caracterizadas por disfunção motora em razão de uma lesão cerebral não progressiva no início da vida. 

Os fatores etiológicos da encefalopatia podem ser subdivididos em 3 itens: pré-natal, peri-natal, pós-natal. ( Tabela 1)

Tabela 1  Fatores causais e de risco

Pré-natais

Genéticas e/ou Heretitárias

Causas Maternas

Infecções congênitas (Toxoplasmose, Rubéola, Citomegalovírus, Sífilis, HSV)

Drogadição materna, uso de medicamentos (Tabaco, Álcool, Maconha, Cocaína)

Complicações obstétricas

Eclampsia/Pré-eclâmpsia

Descolamento Placentário

Placenta prévia

Hemorragias/ameaça de aborto

Diabetes/Desnutrição maternos

Má posição do cordão umbilical

Malformações congênitas

Exposição a radiações (raios X)

Perinatais

Prematuridade e Baixo peso

Distócias (Asfixia perinatal, Trauma cerebral)

Infecções (Menigites, Herpes)

Hiperbilirrubinemia (hemolítica ou por incompatibilidade)

Hipoglicemia

Distúrbio Hidroeletrolíticos

Pós-natais

Infecções

Meningites

Encefalites

Trauma craniano

Acidente cérebro-vascular

Cardiopatia congênita cianótica

Anemia Falciforme

Malformações vasculares

Encefalopatias desmielinizantes (pós-infecciosas ou pós-vacinais)

Anóxia cerebral

Acidente por submersão

Aspiração de corpo-estranho

Insuficiência/parada respiratória

Síndromes epilépticas (West e Lennox-Gastaut)

Status epilepticus

Desnutrição     

Fonte: modificada de DIAMENT, A Encefalopatias crônicas da Infância (Paralisia Cerebral) Em DIAMENT, A, CYPELS, Neurologia Infantil, 3ed, 1996

2.2. CLASSIFICAÇÃO DA PC

Para efeitos didáticos, as seqüelas motoras podem ser divididas quanto à topografia do acometimento e também com relação ao tipo de anormalidade de tônus muscular e movimento encontrado.

 Classificação Topográfica (ROWLAND, 1986):

• Monoplegia ou monoparesia: quando ocorre acometimento de um membro      superior ou um membro inferior. Raramente ocorre.

• Diplegia: Paralisia com afetação dos quatro membros em diversos

graus, com maior acentuação nos membros inferiores;

• Paraplegia ou paraparesia: Paralisia bilateral, simétrica de ambos os

membros inferiores;

• Hemiplegia ou hemiparesia: Paralisia de ambos os membros,

superior e inferior, de um hemicorpo (esquerdo ou direito).

• Tetraplegia ou tetraparesia: Paralisia dos quatro membros.

2.3  Tipos clínicos de Paralisia Cerebral

De acordo com as características semiológicas dominantes, os quadros clínicos podem ser divididos em três formas principais: Espástica, atetósica e atáxica, sendo que um quarto grupo reuniria formas mistas. Dentre essas formas, destaca-se a espástica, que representa 75% do total dos casos. A forma atetóide  representa aproximadamente 18% e os atáxicos, 1 a 2%. Não se encontra um grande número de crianças afetadas por um só tipo puro de anomalia, mas por uma combinação de vários tipos (LEFÉVERE, 1985).

Segundo Bobath (1989) o que distingue os diferentes tipos de Paralisia cerebral, são basicamente três fatores: a tonicidade muscular, os tipos de inervação recíproca e os padrões posturais.

 

2.3.1 Tipo Espástico

A definição mais aceita da espasticidade é que se trata de um aumento da resistência ao alongamento passivo dependente da velocidade do alongamento, e que está associada à exacerbação dos reflexos tendinosos, sendo uma das seqüelas mais comuns presentes em leões do SNC (TEIXEIRA, OLNEY e BROWNWER, 1998).

A espasticidade indica a existência de lesões no sistema piramidal. Este sistema encarrega-se da realização e controle dos movimentos voluntários e sua alteração caracteriza-se pela dificuldade na realização de movimentos voluntários e pelo aumento do tônus muscular. A hipertonia é permanente, inclusive quando a criança está em repouso. Este fenômeno manifesta-se de forma mais clara quando a criança realiza um esforço excessivo para tentar executar qualquer movimento. A persistência do aumento do tônus muscular origina posturas anormais que normalmente tornam-se típicas da criança e podem converter-se em deformidades ou contraturas Lianza et al, 2001.

Ao movimentar-se ou falar, a criança espástica muitas vezes apresenta a necessidade de fazer um grande esforço, mesmo nas ações motoras mais simples, que para a maioria das pessoas são feitas de modo automático.

2.3.2 Tipo atetósico ou discinético

A atetose é um transtorno que se caracteriza pela existência de movimentos irregulares, lentos e espontâneos. Podem localizar-se somente nas extremidades ou estender-se a todo o corpo (SOUZA et al, s.d.). Os movimentos são de tipo espasmódico e incontrolado, com preservação de determinados reflexos primitivos Há uma flutuação do tônus postural. É importante destacar que o movimento atetósico pode ser atenuado pelo repouso, sonolência e determinadas posturas, como em decúbito ventral ou sentada. Pelo contrário, este pode ser exacerbado pela excitação, insegurança, pela posição dorsal e pela posição em pé. A fala destas crianças é inconstante quanto ao ritmo, os sons são distorcidos devido aos movimentos involuntários, que os poderão até se tornar incompreensíveis. Esta situação poderá ser agravada por distúrbios respiratórios e movimentos excessivos.

Na generalidade trata-se de crianças que ainda em bebês foram hipotônicas e de constituição débil, que é agravada pelas suas dificuldades alimentares e respiratórias. Está também presente uma assimetria da cabeça e do tronco, os braços são mais afetados do que as pernas e encontram-se fortemente recuados em relação aos ombros.

2.3.3. Tipo atáxico

É um tipo raro de paralisia cerebral, no qual a incoordenação dos movimentos é gerada por uma lesão cerebelar (SOUZA et al, s.d.). Caracteriza-se por uma instabilidade de equilíbrio, com pobre controle da cabeça, do tronco e dos membros, o que torna a manutenção da postura ereta mais difícil de ser alcançada. É constante nestas crianças a existência de um baixo tônus postural que as leva a moverem-se lentamente, com as pernas muito abertas (para aumentarem a base de sustentação) e com muito cuidado, devido ao medo de perder o equilíbrio. Na execução de movimentos voluntários, aparecem sinais de que o cerebelo apresenta lesões. De um modo geral o tônus muscular encontra-se diminuído, mas existem casos no quais ocorre um aumento desse mesmo tônus.

3. DISTÚRBIOS RELACIONADOS

Apesar de caracterizada pela disfunção motora, a PC é sempre acompanhada por outras desordens da função cerebral. Entre elas as anormalidades de cognição, visão, audição, fala, sensações táteis, atenção e comportamento. A epilepsia geralmente está presente, bem como defeitos na função gastrintestinal e crescimento.  As desordens de funções corticais mais altas têm impacto importante nas atividades da vida diária e afetar tarefas como vestir-se  ou apertar botões em uma criança que aparentemente é levemente afetada . MILLER (1998).

3.1. Retardo Mental

Um número significativo de crianças com PC tem algum grau de retardo mental. Apesar de a gravidade do retardo mental estar geralmente correlacionada com o grau de deficiência motora, pode ocorrer variação individual e o desenvolvimento mental é geralmente desigual. Nos pacientes sem retardo mental franco, dificuldades específicas de aprendizado podem afetar o potencial educacional destes. (MILLER , 1998).

3.2. Convulsões

            Cerca de um terço das crianças com PC desenvolvem algum tipo de distúrbio convulsivo, co afecção mais comum durante os dois primeiros anos de vida, especialmente os do grupo com retardo mental. As convulsões também são mais comuns nas formas espásticas (tetraplegia e hemiplegia adquiridas) e menos nas PC extra-piradimais, a PC atetóide e também nas formas leves de diplegia espástica  (MILLER (1998).

As convulsões podem causar deficiência adicional e seu controle pode ser difícil ou débil, requerendo doses sedativas do anticonvulsivante que vai prejudicar o aprendizado e a socialização futuramente^. ( MILLER,1998).

Em alguns casos, com o fim das crises epilépticas, pode haver melhora motora e cognitiva.

3.3. Deficiência Auditiva

            Não é muito frequente, mas é mais comum nas crianças com PC que na população em geral.  Está presente em crianças com coreoatetose e algumas espásticas. Quando a etiologia da PC é a toxoplasmose congênita, incompatibilidade Rh ou rubéola congênita, o aparecimento de problemas auditivos é mais frequentes. (SHWARTZMAN,1993)

A detecção precoce pode resultar em intervenção precoce contribuindo para melhor aprendizado e desenvolvimento apropriado.

3.4. Deficiência Visual

            A anormalidade ocular mais comum na PC é o estrabismo e a hipermetropia. O estrabismo convergente é seis vezes mais freqüente que o divergente. Algumas vezes pode-se observar nistagmo na ataxia. Miopia é mais comumente encontrada em prematuros e a hemanopia e freqüentemente vista em hemiplégicos que tem déficit sensorial cortical (SHWARTZMAN,1993).

Catarata e corioretinite também podem estar relacionadas à PC, dependendo da causa da desordem de movimento. Na maioria dos olhos afetados, a refração ou consultas oftalmológicas são indicadas.

A acuidade visual, respostas pupilares, exame de campo visual e oftalmoscopia normalmente são suficientes para o diagnóstico apropriado. Em crianças muito jovens, ou com retardo importante, o potencial evocado ocular pode ser mandatório  (SHWARTZMAN,1993).

3.5. Distúrbios Perceptivos e Visio-Motores

            São termos comumente utilizados para definir a dificuldade em perceber relações espaciais (ABBECROMBIE, 1964 apud CANDIDO,.2004) Segundo Abbecrombie, a criança com PC pode perceber visualmente a diferença entre duas formas, e eventualmente, não ser capaz de copiá-las em um papel devido a problemas no movimento conseqüentes à alteração do tônus muscular. É uma condição bastante comum na PC com implicações na habilidade de aprendizado (WILLIAMNS, 1958; WEDELL, 1960; NELSON, 1962 apud CANDIDO, 2004). Os atetóicos parecem ter mais distúrbios perceptivos que os espásticos e parece que a habilidade perceptual não está relacionada ao grau de envolvimento motor. É comum encontrar-se casos de hemiplegia com problemas significativos nas áreas perceptivas e visio-motora, apesar de estas crianças geralmente terem um desenvolvimento cognitivo normal (CANDIDO, 2004).

3.6. Deficiência Tátil

Nas crianças com hemiplegia espástica, freqüentemente encontra-se perda da sensação de textura e percepção da forma de objetos (esterognosia) nos membros afetados, principalmente a mão. Em geral, quando há encurtamento ou atrofia, deve-se suspeitar da perda sensorial no membro envolvido, pois o sistema proprioceptivo é o responsável pelo início do movimento e pela orientação da progressão do mesmo (BOBATH, 1989).

3.7. Desordens Alimentares

            A desnutrição na PC é um problema comum, sendo conseqüência de ingesta caloria insuficiente relacionada a distúrbios mastigatórios e de deglutição, recusa alimentar, vômitos e refluxo gastroesofágico, sem falar do grande gasto energético no caso da espasticidade, quando as musculaturas agonista e antagonista estão sendo usadas sem relaxar durante todo o tempo. Ainda, a desnutrição pode levar a apatia e aumento das taxas de infecção. Mais ainda, do mesmo modo que em todas as síndromes com disfagia neurogênica, há grande risco de aspiração e tal condição é grande fonte de estresse para os familiares. Muitas famílias gastam várias horas todos os dias alimentando a criança, e não é raro o uso de alimentação não-oral, isto é, a utilização de sondas (Jones, 1989 apud CANDIDO,.2004), ou até mesmo gastrostomia pode ser necessária para preservar o estado nutricional do paciente (SHAPIRO ET AL., 1986  apud CANDIDO,.2004).

3.8. Problemas Orais e Dentários

Em Candido, 2004, encontramos que a dificuldade de deglutição está presente em diversos casos de PC, especialmente nos coreoatetóides e na tetraplegia espástica. Também pode ser observada a sialorréia que permanece após o primeiro ano de vida e está relacionada a dificuldade para deglutir. Crianças com PC que tenham desordem motora grave podem ter sialorréia devido `a disfunção da coordenação da musculatura oral. Outros fatores que contribuem para a sialorréia são a posição da cabeça, postura ao sentar, tamanho do nariz e capacidade de respirar pelo nariz. A sialorréia pode predispor e transmitir infecções e atrapalhar os cuidados à criança bem como sua educação. (KOHEIL ET AL., 1987)

3.9. Constipação

            Quanto mais tempo as fezes permanecem no colo, maior é a absorção de água e mais endurecidas elas ficam resultando em constipação. A constipação intestinal crônica decorre de vários fatores, dentre eles, pequena ingestão de fibras e líquidos, atividade física reduzida, e uso de medicações como antiácidos e certos antiepilépticos (MILLER,1998).

           

3.10 Disfunções Urinárias

            Enurese, freqüência, urgência e incontinência ao estresse ocorrem em muitas crianças com PC. Estes distúrbios estão relacionados à mobilidade diminuída, baixo nível de cognição e comunicação, função do membro superior e disfunções neurogênicas ( MILLER,1998).

3.11. Alteração da Expressão Verbal

            Segundo Miller, (1998), em 49% das crianças com PC há álbum tipo de problema na área da fala, podendo os distúrbios ser causados por paralisia ou incoordenação dos músculos da fala (disartria) Afasias também podem ser encontradas. Outras causas incluem surdez, baixos inteligência, experiência e desenvolvimento da linguagem^..

3.12. Desordens do Sono

Um grande número de crianças com PC tem dificuldade em dormir e manter ritmo regular de sono, o que não traz problemas apenas para elas, mas também para os pais. Dormir bem pode ser significativamente aliviante e promover relaxamento muscular.(MILLER,1998).

3.13. Deformidades Ortopédicas

. As crianças com espasticidade tendem a desenvolver deformidades articulares porque o músculo espástico não tem crescimento normal. Flexão e rotação interna dos quadris, flexão dos joelhos e equinismo são as deformidades mais freqüentes nas crianças que adquirem marcha. Além destas, as crianças com tetraplegia espástica podem desenvolver ainda, luxação paralítica dos quadris e escoliose^{. (}FERRARETTO, ET AL , 1990)

Segundo . LEFÉVERE, 1985, um exame minucioso do sistema muscular precisa ser feito em crianças com PC a fim de diagnosticar luxação do quadril, escoliose, pé eqüino, contraturas musculares. A redução da densidade óssea e propensão a fraturas são comuns nos primeiros anos e progride rapidamente, continuando após a maturação do esqueleto. A escoliose grave ocorre principalmente nos pacientes que têm envolvimento total do corpo ou acamados. Se diagnosticada precocemente, pode ser tratada e pode ajudar na prevenção de outras deformidades. ⁽FERRARETTO, ET AL , 1990)

O pé eqüino é a deformidade ortopédica mais presente nos pacientes com PC e se deve a contratura fixa dos músculos gastrocnêmicos. Devido à espasticidade inicial os músculos podem sofrer encurtamento levando a deformidades fixas que podem requerer cirurgias como alongamento do tendão de Aquiles (LIANZA, 2001).

4. CONDUTAS TERAPÊUTICAS

O tratamento de crianças com paralisia cerebral sempre foi  alvo de controvérsias entre os profissionais, havendo muitas correntes terapêuticas distintas. Dentre estas correntes estão os métodos ontogenéticos e  os filogenéticos.

Um exemplo de terapia filogenética é o método de Temple Fay, que utiliza padrões motores primitivos e reflexos patológicos como meios terapêuticos (CARDOSO, 1971). Atualmente, este método não tem sido empregado na prática fisioterapêutica.

O método ontogenético baseia-se na ordem cronológica da evolução neuropsicomotora normal, enquanto que o método filogenético utiliza a escala do desenvolvimento observado na evolução das atividades motoras desde os movimentos mais simples dos peixes, aumentando-se a complexidade, ao passar por batráquios, répteis e mamíferos (CARDOSO, 1971).

Das correntes ontogenéticas, uma das mais difundidas é o método  neurofisiológico de Bobath (1984). Neste método, as técnicas de manipulação são por atuação central, utilizando-se de posições inibitórias reflexas, que inibirão os reflexos tônicos, atuando sobre os reflexos musculares, reflexos tônico-cervicais, labirínticos e até de posturas anormais. Outros métodos utilizados são os de Kabat (KNOTT, 1968), Phelphs e Rood (CARDOSO,1971)..

Sendo o método Bobath objeto deste estudo, faz-se a seguir, uma descrição do mesmo.

4.1. O METÓDO BOBATH

O método Bobath, também chamado de Facilitação Neuro motora, ou Tratamento Neurodesenvolvimentista, foi criado pelo medico Karel e pela fisioterapeuta Berta Bobath em 1943, a partir de estudos sobre o desenvolvimento motor das crianças. O bebê desenvolve um mecanismo reflexo postural normal que não está presente no nascimento e que, com o tempo, se torna altamente complexo e variado. Tal mecanismo, associado ao processo de inibição de algumas respostas do recém nascido (associado à maturação cerebral), caracterizariam o desenvolvimento motor normal (BOBATH, 1984).

A base teórica do método foi desenvolvido em torno dos níveis reflexos hierárquicos do sistema nervosos de Jakson, Sherrington, e Magnus, favorecendo a inibiçao dos esquemas de movimento patológico e estimulando o  tônus muscular, combinando a técnica de inibição e a técnica de facilitação. Bobath excita assim, as reações de estiramento e obtém o controle da cabeça, a rotação da cabeça e do tronco e reação de equilíbrio. O paciente é deslocado e mantido por pontos precisos de modo a reagir ativamente pelas reações desejadas. (BOBATH, 1984).

O  Bobath  pode ser definido como uma técnica de reabilitação neuromuscular que utiliza os reflexos e os estímulos sensitivos para inibir ou provocar uma resposta motora, sempre respeitando os princípios da normalização do tônus e da experimentação de um movimento ou de um controle estático normal. (BOBATH, 1989)

Em 1989 a autora escreve que o método objetiva a diminuição da a espasticidade e a introdução dos movimentos automáticos e voluntários a fim de preparar a criança para os movimentos funcionais.

Os pontos chaves de Bobath correspondem às partes do corpo, geralmente as partes proximais, onde o tônus anormal pode ser inibido e os movimentos mais normais facilitados, utiliza- se  as grandes articulações como as do ombro, coxofemoral ou da coluna como elemento de excitação-inibição

O Bobath trabalha com a facilitação do movimento, ou seja, solicita-se ajustamentos automáticos da postura, a fim de produzir uma atividade através de reações automáticas de proteção, endireitamento e equilíbrio. Então a facilitação baseia-se nas reações de endireitamento (que são as reações estático cinéticas que estão em atividade desde o nascimento e se desenvolvem em uma ordem cronológica) e nas reações de equilíbrio (que são os movimentos que produzem adaptação postural possíveis).

Para Bobath,1984, “o sistema nervoso central da criança acometida com paralisia cerebral tem menos aptidão para lidar com influxo aferente, embora possa não haver nenhum dano do sistema sensorial e proprioceptivo”, ou seja, ela vai obter respostas de movimento unificadas e completas, mas por meio de estereotipias que são caracterizadas quando há uma repetição automática de movimentos, frases, e palavras (verbigeração), ou busca de posições e atitudes, sem nenhum propósito. Segundo Bobath, 1984,isto acontece devido a um “curto-circuito nas cadeias sinápticas de alguns padrões típicos de atividade reflexa anormal”. E complementa dizendo que “as respostas motoras da criança consistem principalmente de alguns reflexos tônicos espinhais, embora possa ocorrer uma ou outra retificação e equilíbrio mais altamente integrada”. Devido a estes reflexos tônicos e espinhais as respostas citadas acima constituem os padrões sensoriomotores anormais primários, no qual a criança vai se adaptando na intenção de atingir o desempenho de habilidades funcionais, e com o passar do tempo o domínio desses padrões primários tornar-se-ão secundários ou compensatórios, que, quando não ponderado, poderão levar a contraturas e deformidades.

Os princípios de Bobath são:

·         Tornar o padrão muscular mais próximo do normal;

·         Abordagem de posturas de inibição reflexa;

·         Suprimir os padrões anormais antes que os padrões alterados possam ser introduzidos;

·         Paciente recebe o máximo de informações proprioceptivas e esteroceptivas, seja no nível automático, seja em um nível voluntário;

·         Tratamento individualizado;

·         Paciente deve ser visto sob um aspecto global.

            Graças a estas técnicas, a criança poderá adquirir experiência sensório motora normal, dos movimentos de base.

4.2. HIDROTERAPIA

Não se sabe precisar quando a hidroterapia foi primeiramente utilizada de maneira terapêutica, porém registros datando de 2400 a.C. sugerem que a cultura proto-indiana usava instalações higiênicas e que os antigos egípcios, assírios e muçulmanos faziam uso das fontes minerais para prognósticos curativos, (CAMPION, 2000).

Somente em 1697, na Inglaterra, é que voltou a ser utilizada para tratamentos nos seres humanos. A partir de então, surgem algumas poucas publicações.

A terapia com o uso da água se consolida a partir do início do século XX, quando recebeu atenção científica.( CAMPION, 2000)

As duas guerras mundias, especialmente a Segunda, salientaram a necessidade do uso da água para exercícios e a manutenção do condicionamento e agiram como precursoras para o ressurgimento atual do uso da piscina de hidroterapia e a utilização da imersão total como uma forma de reabilitação, (HARRIS, 1963 apud CAMPION, 2000).

A imersão aquática possui efeitos fisiológicos relevantes que se estendem sobre todos os sistemas e a homeostase. Estes efeitos podem ser tanto imediatos quanto tardios, permitindo assim, que a água seja utilizada para fins terapêuticos em uma grande variedade de problemas orgânicos. A terapia aquática parece ser benéfica no tratamento de pacientes com distúrbios músculo-esqueléticos, neurológicos, cardiopulmonares, entre outros, (GIMENES ET al, 2005).

Os princípios físicos da água são: temperatura, flutuação, turbulência, pressão hidrostática, viscosidade, densidade e tensão superficial.

A temperatura da água irá favorecer a terapia aliviando a dor, reduzindo os

espasmos, relaxando a musculatura, e facilitando dessa forma a transferência e marcha de pacientes com déficit muscular, explorando exercícios para preparar o paciente a realizar os movimentos em terra, (CAROMANO, 2002).

As forças físicas da água agindo sobre um organismo imerso, provocam alterações fisiológicas extensas, afetando quase todos os sistemas do organismo.Os efeitos fisiológicos podem somar-se aos desencadeados pela prática de exercício físico na água, tornado as resposta mais complexas. ( CAROMANO, 2002)

Certamente estas respostas e seus efeitos terapêuticos em um organismo sadio, são diferentes das que ocorrem num corpo doente. O conhecimento detalhado dos efeitos da imersão, acompanhada ou não de exercícios físicos, e da fisiopatologia, fornece subsídios suficientes para o estabelecimento de objetivos fisioterapêuticos e um plano de tratamento adequado para cada paciente (CAROMANO, 2002)

Em Morris (2000), encontramos que a Hidroterapia é um recurso que vem crescendo no Brasil e começa a ser aceito como opção de tratamento para a Paralisia Cerebral. Devido às propriedades físicas da água, a movimentação voluntária e adoção de diversas posturas podem ser facilitadas e os exercícios de alongamento muscular podem ser realizados com alívio da dor e melhora da funcionalidade, além de facilitar os exercícios respiratórios, o treino de marcha e, principalmente, as atividades recreacionais.  (CAMPION, 2000) .

Segundo Degani (1998) a hidroterapia é aplicada em piscina termo aquecida  através da utilização de técnicas especialmente desenvolvidas para este fim..

Métodos e técnicas utilizados: (DEGANI, 1998.)

Método Halliwik: Criado por James Mac Millan em 1949 é uma metodologia que, através de seu programa dos 10 pontos, ensina aos pacientes habilidades diversas na água possibilitando movimentação segura e independente. Baseia-se em princípios científicos e nas reações do corpo quando imerso na água.

Método Bad Ragaz: Técnica que se desenvolveu nas águas termais da cidade de Bad Ragaz, na Suíça, nos anos 30, aperfeiçoando-se na Alemanha, nos anos 50. É um programa de importância na recuperação da condição músculo-esqueléticas, no condicionamento pré e pós-cirúrgico e em algumas afecções reumáticas e neurológicas.

Método Watsu: O Shiatsu na água (Water shiatsu - Watsu) é uma prática pioneira de trabalho corporal que, desenvolvida por Harold Dull nos anos 80, tem demonstrado alta eficiência no relaxamento, alívio de dores e redução do estresse físico e emocional.

Um misto dos métodos supracitados é utilizado amplamente na hidroterapia  convencional, e adaptado para cada individuo a ser tratado.

III – METODOLOGIA

1- Delineamento  do estudo

Realizou-se uma revisão da literatura com limitação temporal de 1998 e 2009, versando sobre o tratamento da paralisia cerebral, através da  facilitação neuroevolutiva de Bobath e  da  hidroterapia.

O estudo foi desenvolvido na APAE de Feira de Santana, que é uma entidade filantrópica de atenção á saúde e a educação de pessoas com  deficiência mental e autismo do município de Feira de Santana. Atende diariamente a cerca de 600 pessoas com deficiência, dentre estes os paralisados cerebrais.

O estudo foi iniciado após a solicitação e aprovação da Instituição acima citada.

 O método de estudo foi o da pesquisa bibliográfica, que conforme Gil (1996), define-se  a partir de material já elaborado, constituído principalmente de livros e artigos científicos.

2. AMOSTRA

Os estudos foram identificados e selecionados pela autora e colaboradores utilizando como estratégia de busca e fonte de informação os seguintes bancos de dados computadorizados na Internet de 1998 a 2009: Biblioteca Virtual em Saúde (BVS), disponível no endereço eletrônico http://www.bireme.br, onde foram pesquisadas as bases de dados da Literatura da América Latina e do Caribe em Ciências da Saúde (LILACS), Literatura Internacional em Ciências da Saúde (MEDLINE), Biblioteca Cochrane e Scientific Electronic Library Online (SciELO), e no United States National Library of Medicine (PubMed), disponível no endereço eletrônico http://www.pubmed.gov. Também foi realizada a busca manual de estudos em periódicos e livros.

As palavras-chave para busca foram: paralisia cerebral, tratamento, Método de Bobah e hidroterapia.

3. CRITÉRIOS DE INCLUSÃO E EXCLUSÃO

Os estudos foram pré-selecionados através dos títulos e da leitura dos resumos.

A seleção dos artigos foi realizada segundo os seguintes critérios de inclusão e exclusão:

1.    Foram incluídos todos os estudos que versava acerca das terapêuticas que são objetos dessa pesquisa.

2.    Foram incluídos estudos realizados a partir de 1989;

3.    Foram incluídos estudos publicados em português, inglês e espanhol

4.    Foram excluídos relatos de caso, editoriais, e revisões narrativas;

 

IV. CONSIDERAÇÕES FINAIS 

1. RESULTADOS

Os estudos foram identificados e selecionados pela autora e colaboradores utilizando como estratégia de busca e fonte de informação os seguintes bancos de dados computadorizados na Internet de 1998 a 2009: Biblioteca Virtual em Saúde (BVS), disponível no endereço eletrônico http://www.bireme.br, onde foram pesquisadas as bases de dados da Literatura da América Latina e do Caribe em Ciências da Saúde (LILACS), Literatura Internacional em Ciências da Saúde (MEDLINE), Biblioteca Cochrane e Scientific Electronic Library Online (SciELO), e no United States National Library of Medicine (PubMed), disponível no endereço eletrônico http://www.pubmed.gov. Também foi realizada a busca manual de estudos em periódicos e livros.

Dos 209 trabalhos localizados 57 foram excluídos por se tratarem de revisões de literatura. Destes, 102 foram utilizados, sendo 64 publicações sobre hidroterapia no tratamento da paralisia cerebral inclusive dissertações e monografias. Apenas 38 publicações sobre o método Bobath no tratamento da paralisia cerebral. Não foi encontrado nenhuma dissertação ou tese sobre o Método Bobath, apenas monografias.

2. DISCUSSÃO

Não foi encontrada nenhuma publicação que fizesse um estudo comparativo entre  as duas técnicas, nem consenso sobre a melhor técnica, protocolo e sua eficácia.

Em relação a hidroterapia a maioria das publicações eram do tipo estudo de caso o que limita bastante a amostra, tornando os estudos com pouca evidência cientifica.

Os resultados demonstram que a hidroterapia, como tratamento, promove melho­ra funcional significativa para pacientes com paralisia cerebral. Entretanto, os autores concluem afirmando que, devido à amostra pequena, novas pesquisas são necessárias para confirmação desses achados.

Em relação ao método Bobath, não foram encontrados publicações mais recentes, todos os estudos eram anterior a 2004, denotando assim, necessidade de pesquisas mais recentes nesta área.

Os estudos apresentavam uma amostra pequena o que tornando-os  também  com pouca evidências cientificas.

Os autores concluíam, afirmando que os sujeitos estudados apresentaram melhora do quadro tônico influenciado pelo incremento  do controle motor, o que denota a importância da utilização do método, devendo este ser considerada entre as opções no tratamento da Paralisia Cerebral na infância

3. CONCLUSÃO

Existem fortes evidencias clinicas da eficácia do Método Bobath e da Hidroterapia Entretanto encontramos fracas evidências cientificas na literatura dos benefícios das técnicas, sendo fundamental a elaboração de novos e  criteriosos estudos e pesquisas que possam corroborar para uma implementação de condutas de prevenção e reabilitação, bem como a facilitação da elaboração de protocolos, atualização dos serviços, e principalmente dos profissionais, pois evidenciará  uma proposta terapêutica mais eficaz, e fornecerá subsídios para um programa terapêutico reabilitatório na paralisia  cerebral.

V.  REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS     

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